Кому:

ИП Федюков Дмитрий Андреевич

от __________________________________,

Проживающей(его) по адресу:

__________________________________

Паспорт серия: _______No____________

Выдан: __________________________________,

Телефон __________________________________.

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВОЗВРАТ ТОВАРА

ЗАКАЗ № __________

Я "___" _______ 20__ г. приобрел(а) Товар _________________________________ на сайте midix.world

Товар не был в употреблении, сохранен товарный вид, потребительские свойства, Товар не входит в Перечень непродовольственных товаров, не подлежащих обмену и возврату. В соответствии с п. 2 ст. 25 Закона РФ от 07.02.1992 No 2300-1 «О защите прав потребителей» я отказываюсь от исполнения договора купли-продажи и прошу вернуть мне уплаченную за товар денежную сумму в размере __________________________________ (сумма прописью). Возвращаю Товар в связи с тем, что он ________________________________________________ (причина возврата).

Возвращаемые денежные средства прошу перечислить по банковским реквизитам: __________________________________ (наименование и реквизиты банка (БИК, кор./счет, расчетный счет получателя).

«____» _______________20___ г.

_____________ (______________ )

(подпись, расшифровка)